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无排卵功能性子宫出血的治疗方法
发布时间:2012/8/13 8:09:47访问量:3016

发表者:刘宇新

1.一般治疗

在治疗过程中,按当时的出血量,时间,与上次出血的关系,以及病人的体质考虑用药的种类和剂量。贫血患者,应加强营养,改善全身状况,可补充铁剂,维生素C和蛋白质,贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动,保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染,适当应用凝血药物以减少出血量。另外,尚需提高患者对本病的认识,以使其积极配合治疗。辽宁中医药大学附属医院妇产科刘宇新

2.药物治疗

功血的一线治疗是药物治疗,可分阶段进行,对青春期少女以止血和调整周期为主;对青、中年患者以达到排卵为目标,无论其对当时的生育功能是否重要,排卵标志着卵巢功能的恢复,恢复排卵往往可以避免复发,或减少复发的机会;更年期妇女则在于快速止血,预防复发,并使之顺利进入绝经期。

(1)止血法

功血的出血机理是由于增生的子宫内膜脱落不全,因此,止血的原则是使内膜脱落干净。止血的方法有雌激素内膜生长法(修复);孕激素内膜脱落法;刮宫止血法;合成孕激素内膜萎缩法和手术去除子宫内膜法。在未发现药物刮宫之前,止血的方法是刮宫,用机械的方法将增生的内膜刮去,有时不能将增生的内膜刮净,术后继续出血。在发现药物刮宫后,在很多情况下取代了机械刮宫法。药物刮宫法(即孕激素内膜脱落法)是用黄体酮将增生的子宫内膜改变为分泌期,停药后一般2~3天内膜开始脱落出血,一周内出血停止,亦称为撤退性出血。黄体酮撤退出血的缺点是出血较多,尤其是第一次使用,出血多时血红蛋白可下降2~3g,弥补这一缺点可在用黄体酮同时加用睾酮以减少出血量。在没有其他并发症如炎症或肌瘤时,用黄体酮加丙酸睾丸酮撤退出血成功率可达98%。若出血不止应酌情检查血小板及凝血功能,给予止血敏5~10g置入5%葡萄糖水500~1000ml内静脉滴注,甚至补充血小板或新鲜冻干血浆。雌激素内膜生长法(子宫内膜修复法): 给予足量的雌激素,让子宫内膜重新修复而能较迅速止血。适于血色素低于80g/ L 或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血患者。可用苯甲酸雌二醇2 mg , 肌注, 根据出血情况每4~6 h 一次(每日总量不超过12 mg) , 血止3 d 后减量, 1 次所减剂量不能超过24 h 总剂量的1/ 3 ;每3 d 减量一次, 减至维持量1 mg/ d ,血止后两周可使用黄体酮撤退;倍美力1.25~2.5 mg , 每6 h 至每8 h 口服一次,但血药浓度不稳定, 止血效果稍差, 若24 h 不能止血, 需要增加剂量,待血止3d后减总剂量的1/ 3;每3 d 减量一次, 减至维持量0.625mg/d;或补佳乐2~4 mg,每6 h 至每8 h 口服一次, 待血止3d后减总剂量的1/3,每3d 减量一次, 减至维持量1mg/d; 加安宫黄体酮4 mg/ d或地屈孕酮20 mg/d,服10~12天撤退出血。子宫内膜萎缩法: 应用高效或大剂量孕激素使未脱落的内膜在短期内萎缩变薄而止血。因可能发生月经量减少甚至闭经, 故用于绝经过渡期女性或合并免疫系统疾病如红斑狼疮者, 极少用于青春期或育龄期女性。可用毓婷(含左炔诺孕酮0.75 mg) 2~3 片/d,后可借鉴内膜修复法中雌激素的用药模式逐渐减量并停药。停药后撤退性出血量一般较少。所用合成孕激素剂量应大,连用20天,若有突破性出血可配伍小剂量雌激素如乙烯雌酚0.1mg/日。治疗中需监测肝功能。经药物治疗不能止血,采取刮宫。刮宫既能止血又有很重要的诊断意义。功血诊断性刮宫的意义在于可以了解是否有排卵,或黄体功能是否健全,并能观察到子宫形态大小、宫壁是否平滑、软硬度是否一致,刮出物的性状。刮出的子宫内膜一定送病理活检,目的是:①明确有无排卵:子宫内膜活检如为分泌期,说明本周期有排卵;如仍为增殖期,说明本周期无排卵。②判断黄体功能:凡活检内膜组织时相落后于诺伊斯(Noyes)标准2天以上,即可诊断黄体功能不全。③诊断子宫内膜疾病:如子宫内膜增生、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核等。对于刮宫治疗及药物治疗无效,可手术治疗。

(2)调整周期法

一般用雌激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化,特别使用雌、孕激素序贯疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。对于青春期或生育年龄卵巢功能较低下、子宫偏小者,用雌、孕激素人工周期序贯法。乙烯雌酚1mg/d×21天,在后12天加安宫黄体酮(口服)2mg/d。由于乙烯雌酚属化学合成制剂,近几年临床不用了。基本都用补佳乐1mg或倍美力0.625mg/d×21天,在后12天加安宫黄体酮(口服)2mg/d或地屈孕酮20 mg/d。对于生育年龄,雌激素水平偏高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者,用雌、孕激素合并疗法。复方甲地孕酮片每晚1片,连服22天。对于腺瘤性子宫内膜增生过长者用较大量的全周期孕激素治疗。氯地孕酮10~12mg/d,连服22天,共3疗程后复查内膜。

(3) 促排卵

  促排卵是治疗功血的关键步骤。止血是治标,恢复排卵是治本。自从国家生产氯菧酚以来,用于青春期功血诱导排卵,成功率为65.8%,能控制周期但仍无排卵者为15.4%,无效约为20%。用法是于撤退性出血第5天开始,每晚服50mg,连服5天,可诱发排卵。如用药一疗程仍无排卵,下周期可重复治疗,也可增大剂量为每天100mg。该药不宜长时间连续应用以免发生卵巢过度刺激综合征。可于卵泡发育尚佳,有一定雌激素水平者,用绒毛膜促性腺激素(HCG)中期促排卵。于月经周期第16~18天仍无排卵征象者,可肌内注射HCG5000~10000U1~2天。如无排卵征象亦应于后期用雌、孕激素10天,引起撤药性出血,以免复发不规则出血。

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